Die Abrechnung: Wie der Arzt an sein Geld kommt

Krankenscheine zu Geldscheinen
Gern gesehen: die Privatpatienten
Masse macht's: die Kassenpatienten
Preis und Leistung: die Honorare für ärztliche Leistungen

 
 

Schwieriger Fall: Abrechnung der Kassenpatienten
Versorgt der Arzt einen Kassenpatienten, beginnt ein arg kompliziertes Abrechnungsverfahren: Was bei Privatpatienten die „Gebührenordnung für Ärzte” (GOÄ), das ist bei der Behandlung der gesetzlich Krankenversicherten der EBM, der „Einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen”. Dieser Katalog schreibt fest, welche Handgriffe des Arztes wie honoriert werden. Allerdings ordnet diese lange Liste den ärztlichen Leistungen Punktwerte zu anstelle fester Geldbeträge. Wieviel Geld jeder erarbeitete Punkt wert ist, erfährt der Arzt jeweils erst weit nach Ablauf des Vierteljahres. Ursprünglich waren es einmal 10 Pfennig.

Neuerungen Anno 1996
Seit 1996 steht für alle Arzthonorare zusammen lediglich ein fester, „gedeckelter” Betrag zur Verfügung - also oben begrenzt wie ein Topf mit Deckel: Mehr als der gedeckelte Betrag wird nicht unter den Ärzten verteilt. In jedem Quartal wird dafür der Pfennigwert pro EBM-Punkt neu errechnet - abhängig davon, wieviel Geld insgesamt den Kassen zur Verfügung steht und wieviele Punkte die Ärzte gesammelt haben.

Verteilungskampf mit Hamsterrad-Effekt
Mit dieser Reform setzte 1996 ein Verteilungskampf zwischen den Ärzten ein: Jeder sammelte möglichst viele Punkte, um auch bei sinkenden Punktwerten sein Einkommen wenigstens zu halten. Die ärztliche Jagd nach EBM-Punkten führte innerhalb des Jahres '96 zu einer wundersamen Leistungsvermehrung um etwa ein Drittel. Die Ärzteschaft hatte insgesamt mehr Punkte gesammelt, das Geld der Krankenkassen aber blieb unverändert. Die Folge: Der Punktwert sank von rund 10 Pfennigen herab auf regional zum Teil unter sechs Pfennige. Ein Arzt erhielt deshalb für die gleichen Leistungen immer weniger Geld. Einzig möglicher Ausgleich: mehr ärztliche Handgriffe und damit mehr Punkte pro Quartal. Ein Hamsterradeffekt: immer schneller laufen, um das sinkende Honorar pro Handgriff auszugleichen. Und je schneller alle laufen, desto schneller sinkt das Honorar...

Neuerungen 1997
Und weil nichts in der Medizin sich so schnell entwickelt wie das Abrechnungsverfahren für Ärzte, sieht der Gesetzgeber zum 1. Juli 1997 eine Reform der Reform vor, die dem Hamsterrad Bremsbacken anlegt: Die Ärzte dürfen fortan nicht mehr unbegrenzt Punkte sammeln. Pro Quartal und Patient ist die Zahl der Punkte, also der heilenden Handgriffe begrenzt: Wundern Sie sich also nicht, wenn Ihr Arzt Sie kurz vor Ende eines Quartals allenfalls zähneknirschend einläßt. Dann ist das Punktekonto des Doktors für das laufende Vierteljahr ausgeschöpft, und er muß Sie kostenlos behandeln. Einen Termin, ein paar Tage später, im neuen Quartal schätzt der Arzt deshalb wesentlich mehr, denn dann gibt's frische Punkte, also frisches Geld.

Honorarbremse für Ärzte
Im Detail sieht diese Honorarbremse für Ärzte so aus: Es werden jeweils Allgemeinmediziner untereinander verglichen, ebenso Augenärzte, Anästhesisten, Chirurgen, Frauenärzte, Hautärzte, HNO-Ärzte, Internisten, Kinderärzte, Neurologen, Nervenärzte, Psychiater, Orthopäden und Urologen. Für jede dieser Gruppen errechnet die Kassenärztliche Vereinigung eine „Fallpunktzahl”, die Zahl der EBM-Punkte, die ein Arzt - im statistischen Mittel - pro Patient abrechnet (kurzum: wieviel ein durchschnittlicher Arzt bisher an einem durchschnittlichen Patienten gearbeitet und verdient hatte). Diese Fallpunktzahl wird multipliziert mit der Zahl der Patienten einer Praxis (abgestuft nach dem Alter der Patienten, weil ältere Menschen mehr krank sind). Ergebnis: das Praxisbudget. Es schreibt fest, wieviel die Praxis künftig eintragen darf.

Vorgeschrieben: was der Arzt verdient
Lediglich an ein, zwei Stellen ist diese Fernsteuerung der Praxis-Einkommen durchbrochen: Bietet ein Arzt Leistungen, die besonders wichtig sind oder sonst nicht angeboten werden, läuft deren Abrechnung außerhalb des Praxisbudgets. Dies wird gleichwohl selten mehr als 20 Prozent des Umsatzes umfassen. Da liegt die Idee nahe, künftig einfach mehr Patienten durchzuschleusen, anstatt die alte Kundschaft intensiver zu betreuen. Doch auch da ward ein Riegel vorgeschoben: Die Anzahl der Patienten darf um maximal fünf Prozent pro Quartal steigen. Egal wie sich die Bevölkerung künftig fühlt. Ach ja, Filialen dürfen Ärzte sowieso nicht aufmachen, um etwa ein zusätzliches Praxisbudget zu bekommen.

Neuerungen 2000
Die nächste Reform kam pünktlich zur Jahrtausendwende - die „Gesundheitsreform 2000”. Nach heftigen Kontroversen und peinlichen Pannen fiel das Werk der Bundesregierung durch: Sogar die eigenen, ebenfalls rot-grün regierten Bundesländer verweigerten im Bundesrat die Zustimmung. Daraufhin wurde flugs eine Miniversion zusammengestutzt, die nicht der Zustimmung der Länderkammer bedurfte - um wenigstens einen Teil der Reform zu retten. Auch Kernpunkte wie das umstrittene Globalbudget oder die engere Verzahnung von ambulanter und stationärer Versorgung fielen den Kürzungen zum Opfer. Die „Restreform” brachte folglich kaum mehr strukturelle Änderungen.

 
Eine Branche freut sich über jeden neuen Reformschub im ärztlichen Abrechnungswesen: Die Anbieter von Seminaren für Ärzte ^ la „Wie hole ich das meiste aus dem neuen Regelwerk der Honorarabrechnungen".
 

Medizin aus eigener Tasche bezahlt
Die Liste der Begrenzungen indes geht weiter: Kontrolliert wird auch, wieviele Medikamente der Arzt verschreibt: Die Kosten für Medikamente dürfen einen bestimmten Betrag pro Quartal und Patient nicht übersteigen. Zusätzlich schreibt die „Negativliste" dem Arzt vor, welche Pillen er nur noch auf Privatrezepten verordnen darf, also zum Selbstbezahlen. Verstößt der Arzt gegen diese Bestimmungen, muß er die Mehrkosten aus eigener Tasche bezahlen. Ärgerlich für Ärzte, daß mancher Patient dieses Bestimmungsgestrüpp doch tatsächlich immer noch nicht begreift und leichtfertig glaubt: „Wer nicht verschreibt, taugt nichts!”

Mehr geliebt: die teuren Privatpatienten
Obendrein schmerzt es die ärztliche Zunft, daß sie bei den Kassenpatienten nicht wie bei den Privatpatienten die Preise mit 2,3 multiplizieren dürfen. Bei Kassenpatienten gilt der einfache Satz. Punktum. Streng wirtschaftlich gesehen liebt ein Arzt deshalb die Privatversicherten. Zwar werden die Privatpatienten nicht überall in separate Wartezimmer mit weich gepolstertem Gestühl geleitet. Doch welcher Mensch im Arzt kann sich schon dem Reiz des 2,3fach höheren Honorars entziehen? Alles gratis für Kassenpatienten? Aus der Sicht des Patienten erscheint das filigrane Regelwerk der Abrechnungsvorschriften nicht ganz so kompliziert: Privatpatienten sehen ihre Arztrechnung, Kassenpatienten nicht. Sie erfahren nie, was das Pflasterwechseln oder die so geschätzten Massagen kosten.

Dumm gelaufen: erst tot, dann Pillen
Und weil der Patient von der Mühsal der Abrechnungen verschont bleibt, haben sich einzelne Halbgötter-in-Weiß tatsächlich zu Unterirdischem verführen lassen: Sie rechneten Leistungen ab, die sie nicht erbracht hatten. Aufgefallen war's der Krankenkasse, als zum Beispiel ein eigentlich bereits verstorbener Patient laut Krankenschein noch ein paar Tests und Pillen brauchte. Für dieses Phänomen interessierte sich prompt der Staatsanwalt.

 
 

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